Terapia

• Trasfusioni di sangue quando l'emoglobina è al di sotto di 7-8 g/dl (anemia severa). Le trasfusioni di piastrine sono invece sconsigliate.

• Controllo farmacologico della pressione arteriosa, dove necessario.

• Infusioni o scambi di plasma (plasma exchange). Questa terapia viene usata da alcuni decenni e fino a pochi anni fa era l'unica disponibile. Il principio è che nel plasma infuso ci sono fattori di regolazione del complemento, che possono essere ridotti o mal funzionanti nel paziente. In particolare CFH, CFI, C3 e CFB sono regolatori plasmatici, cioè circolanti, del complemento: l'infusione o lo scambio di plasma può essere di beneficio in pazienti con queste mutazioni, in quanto vengono appunto forniti loro i normali fattori necessari per correggere il difetto genetico.
  Invece MCP è una proteina transmemebrana, perciò il razionale per l'uso del plasma nei pazienti con mutazioni in MCP è meno chiaro.
  Di solito le sedute di "plasma exchange" vengono eseguite con cadenza quotidiana e poi la dose viene adattata all'andamento clinico. Questa terapia può portare a miglioramenti, più o meno duraturi, ma nelle forme più severe può non essere efficace nel far recuperare la funzione renale. In alcuni casi può essere necessario proseguire con gli scambi di plasma per molto tempo, e comunque in caso di recidiva della malattia si devono riprendere.

• Negli ultimi anni si è reso disponibile un nuovo farmaco, Eculizumab (anticorpo monoclonale umanizzato contro il fattore C5 del sistema del complemento), che blocca in modo specifico il sistema del complemento e quindi la sua dannosa iperattivazione nei pazienti con SEU.

  

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  L'efficacia di Eculizumab è stata chiaramente dimostrata in due importanti studi clinici nei quali il farmaco è stato utilizzato in pazienti con SEU atipica, sia sensibili sia resistenti alla terapia con plasma. Negli ultimi anni è stato quindi approvato per l’uso nei pazienti con SEU sia in Europa sia negli Stati Uniti. È stato usato sia nei pazienti in cui la SEU esordisce nei reni nativi sia nei pazienti con SEU post-trapianto di rene. Questo farmaco ha cambiato radicalmente la storia dei malati di SEU. Infatti, ha una elevata percentuale di efficacia e mentre prima fino a circa il 40% dei pazienti doveva iniziare la dialisi dopo il primo episodio di SEU, con Eculizumab la percentuale scende fino al 10-15%. Si è inoltre visto che l’inizio precoce della terapia garantisce una migliore efficacia e un recupero maggiore della funzione renale.
  Secondo gli ultimi studi Eculizumab (dove disponibile) deve essere considerato come scelta terapeutica di prima linea nel bambino con forte sospetto di SEU atipica. Nell’adulto si può iniziare il trattamento del paziente con plasma, e procrastinare la terapia con Eculizumab in caso di diagnosi non chiara.
  L'utilità di Eculizumab nei pazienti con mutazioni nel gene DGKE e nei pazienti con anticorpi anti fattore H è ancora dibattuta.
  Eculizumab viene somministrato endovena in ospedale, una volta a settimana per un mese poi ogni due settimane. È certamente una terapia impegnativa, sia per il paziente sia per i parenti, ma data la sua efficacia è sicuramente necessaria.
  La durata della terapia è peraltro ancora dibattuta. Sono stati fatti tentativi di allungare il tempo tra le somministrazioni del farmaco, monitorando strettamente i pazienti con test specifici del complemento che possano prevedere le eventuali recidive, ma attualmente non ci sono linee guida. Dopo la sospensione del farmaco in alcuni casi sono state riportate recidive della malattia, soprattutto nei pazienti con predisposizione genetica.
  Eculizumab, bloccando il sistema del complemento che è parte del sistema immunitario, porta a una riduzione delle difese, in particolare contro particolari tipi di batteri chiamati "capsulati". Il più importante è la Neisseria Meningitidis, potenzialmente responsabile di meningite. Per questo è necessario sottoporsi al vaccino prima di iniziare la terapia oppure, se l'inizio non può essere procrastinato, si può assumere una terapia antibiotica profilattica. Nei bambini sono consigliati anche vaccini contro haemophilus influenzae e contro pneumococco. Negli studi con Eculizumab si è comunque visto che il farmaco è sicuro e che il rischio di complicanze infettive è basso.
  Un problema importante legato a questo farmaco sono gli elevatissimi costi del trattamento, dai 250.000 ai 400.000 Euro all’anno per paziente, che nel nostro Paese sono interamente coperti dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). Si può facilmente comprendere come ciò rappresenti un ostacolo reale alla possibilità di curare una malattia così complessa, e non solo per coloro che vivono nei Paesi più disagiati del mondo. Sono in corso studi su altri farmaci che agiscono sul sistema del complemento e che possono essere assunti dal paziente al proprio domicilio per via orale.

• La dialisi (emodialisi o dialisi peritoneale) oppure il trapianto di rene sono necessari quando la funzione renale è compromessa in modo irreparabile. Purtroppo però circa il 50% dei pazienti con SEU atipica che si sottopone a trapianto renale può presentare una recidiva della malattia, che colpisce il rene trapiantato. La possibilità che la malattia si ripresenti dipende anche dalla presenza o meno di una mutazione genetica e da quale gene è coinvolto. Infatti, i pazienti con una mutazione genetica riconosciuta hanno un maggiore rischio rispetto agli altri; in particolare in quelli con alterazioni in proteine circolanti del complemento (CFH, CFI, C3, CFB) il rischio di recidiva è molto elevato, poiché la proteina alterata è prodotta dal fegato e persiste in circolo dopo il trapianto di rene. I pazienti con mutazioni di CFH hanno il più alto tasso di recidiva. Una revisione della letteratura riportava che, all'interno di un gruppo di 60 pazienti trapiantati con anomalie genetiche di CFH, la recidiva della SEU atipica si verificava nel 64% dei trapianti e l'82% delle recidive determinava la perdita del trapianto. Inoltre, tutti i trapianti di pazienti con il gene ibrido CFH/CFHR1 mostravano una recidiva della malattia. Anche in pazienti con mutazioni nel gene CFI, C3 e CFB il trapianto renale era associato ad un alto tasso di recidiva. Invece, nei pazienti con una mutazione isolata di MCP (una proteina di membrana che regola il complemento) è rara la ricorrenza della SEU atipica dopo trapianto renale, perché le cellule endoteliali del rene trapiantato esprimono una normale proteina MCP. Il trapianto renale sembrerebbe avere esito favorevole anche nei pazienti con mutazioni di DGKE.
  Eculizumab si è dimostrato efficace nel trattamento delle recidive della malattia dopo il trapianto, ma anche come terapia preventiva nei casi in cui ci sia un alto rischio. Nei pazienti in dialisi per SEU atipica andrebbe quindi eseguito uno screening completo di tutti i geni associati alla malattia, che permette di prendere decisioni in merito al trapianto e a un'eventuale terapia profilattica sulla base del rischio di ricorrenza.
  Il trapianto di rene da donatore vivente in passato veniva sconsigliato per il rischio elevato, sia per il paziente sia potenzialmente per il donatore. Infatti, la donazione di rene può essere un fattore scatenante la malattia in un familiare sano ma portatore dello stesso difetto genetico di un paziente. Grazie alla possibilità di eseguire lo screening genetico e alla terapia con Eculizumab, è ora possibile valutare anche questa opzione terapeutica. Si raccomanda però uno screening genetico completo del donatore, oltre che del ricevente, prima di poter dare il consenso a una donazione all’interno della stessa famiglia con SEU atipica.

• Il trapianto di fegato rappresenta un'opzione riservata a pazienti con anomalie di proteine regolatrici del complemento prodotte a livello del fegato, in particolare per i riceventi di trapianto renale in cui la malattia si mantiene attiva nonostante la terapia con Eculizumab.